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くも膜下出血
脳内の主要な血管は、脳とその表面にあるくも膜と呼ばれる薄い膜の間を走行しています。そのため、その血管が裂けて出血した場合には、血液は脳とくも膜との間のすきま（くも膜下腔といいます）に急激に広がり、くも膜下出血と呼ばれます。くも膜下出血は、あっという間に脳全体に広がり、脳全体に強いダメージを与えます。大出血をおこすと、昏睡状態となり、突然死を来すこともあります。
くも膜下出血の原因
くも膜下出血の最も多い原因は、脳内の主要血管の分岐部などに発生したこぶ（脳動脈瘤）が、裂けて出血することです。くも膜下出血の約85%が、破裂脳動脈瘤が原因とされています。
脳動脈瘤ができる原因は不明ですが、先天的なものに、高血圧や動脈硬化などが加わって発生すると考えられています。その他には、血管奇形（脳動静脈奇形）からの出血もあります。脳動脈瘤の大きさは、２-3ｍｍのものから大きなものでは数ｃｍに達するものもあります。
くも膜下出血の発症予防
くも膜下出血を来す危険因子としては、喫煙習慣、高血圧、過度の飲酒（1週間に150g以上の飲酒）が報告されており、それぞれの相対危険率は、1.9、2.8、4.7と過度な飲酒が最も危険な因子とされます。
脳卒中治療ガイドライン2015では、以下のように推奨されています。
- くも膜下出血を来す危険因子としては、喫煙習慣、高血圧保有、過度の飲酒があげられ、これらの危険因子を持ち合わせる人では、その改善を行うよう強く勧められる（グレードA）。
- くも膜下出血の最大原因である未破裂脳動脈瘤が発見された場合は、その背景や条件などを踏まえ、出血予防処置（外科的治療または血管内治療）の適応について検討するように勧められる（グレードB）。
くも膜下出血の症状
典型的な症状は、今まで経験したことのない激しい頭痛（後頭部痛）と嘔吐が突然起こることです。しかし、症状の程度ははじめの出血量と関連しており、いきなり大出血をきたすと突然死あるいは昏睡状態となり、少量の出血だと軽い頭痛だけで、風邪と間違われることもあります。いずれにしても、早急に脳神経外科での診断、治療が必要です。
緊急に治療が必要な理由
発症すると約40-50％の方は死亡、治療がうまくいって助かっても重大な後遺症が残る方は約30％、社会復帰できる方は約30％とされています。特に重症な場合は、病院へ運ばれる前になくなってしまう、いわゆる突然死のように発症します。つまりはじめの出血量によってその後の経過が決まります。
一旦裂けて出血した脳動脈瘤は、再び出血しやすく、２度目の出血によって死亡したり、重い後遺症が残る可能性は高くなります。そこで、２度目の出血がおこる前に、早急に再出血を予防する治療が必要です。1度出血した脳動脈瘤が、再出血する頻度が一番高いのは、はじめの24時間で3-4%です。その後1か月までは1-2%／日（つまり1か月以内に30-60%が再出血します）、3か月以降は3%／年と報告されています。再出血を予防するためには、原則として外科的手術か、最近では脳血管内治療（脳動脈瘤塞栓術）が必要です。早急に脳神経外科のある病院へ搬送する必要があります。
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くも膜下出血のCT画像
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脳動脈瘤：塞栓術前後
左図：脳動脈瘤塞栓術前、右図：塞栓術後
くも膜下出血をきたした脳動脈瘤
脳卒中データバンク2015のくも膜下出血患者5112人の解析では、破裂脳動脈瘤は6mm以下の小型が57％と多く、15mm以上の大型の脳動脈瘤は4.7％でした。部位別では、前交通動脈瘤（32.9％）、内頸動脈-後交通動脈分岐部（29％）、中大脳動脈瘤（21.4％）、前大脳動脈瘤（6.5％）の順でした。
性別では女性が7割を占めました。女性では50歳代から発症端数が右肩上がりに増加し、70歳代が発症のピークでした。男性では発症のピークは50歳代で、以後は右肩下がりに発症数は減っていました。閉経後の女性は動脈瘤の増大傾向があり、くも膜下出血の発症数も増加することが報告されています。
