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くも膜下出血に対する治療
くも膜下出血は脳動脈瘤の破裂が原因です
脳動脈瘤の破裂によってくも膜下出血が生じます
脳内の主要な血管は、脳とその表面にあるくも膜と呼ばれる薄い膜の間を走行しています。そのため、血管が裂けて出血した場合には、血液は脳とくも膜との間のすきま（くも膜下腔といいます）に急激に広がり、くも膜の下のすきまに広がる出血という意味で、くも膜下出血と呼ばれます。
脳血管の主に分岐部に発生したこぶ（脳動脈瘤）が、何らかの原因で裂けて出血するのが最も多いくも膜下出血の原因です。脳動脈瘤ができる原因は不明ですが、先天的なものに、高血圧や動脈硬化などが加わって発生すると考えられています。40-50歳台に最も多く発生しますが、最近は高齢者にも多いと報告されています。
くも膜下出血は緊急治療が必要です！
一旦裂けて出血した脳動脈瘤は、再び出血しやすく、２度目の出血によって死亡したり、重い後遺症が残る可能性は高くなります。そこで、２度目の出血がおこる前に、早急に再出血を予防する治療(手術)が必要です。
発症すると約40~50％の方は死亡、治療がうまくいって助かっても重大な後遺症が残る方は約20~30％、社会復帰できる方は約20~30％とされています。
くも膜下出血の治療
開頭手術と脳動脈瘤塞栓術があります！
破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血の治療は、脳動脈瘤の再度の破裂による再出血を防ぐことが最も重要です。再出血は、初回出血から24時間後、あるいは1-2週間後といった早期に発生することが多いと報告されています。また、初回出血時は軽症でも、再出血を来すと死亡率は高く、命が助かっても重篤な後遺症を残す場合も多くなります。
その方法は、開頭による脳動脈瘤クリッピング術、または脳血管内治療による脳動脈瘤塞栓術の2通りあります。どちらの方法がよいかは、患者さんの年齢・状態・合併する疾患や、脳動脈瘤の大きさ・部位・形等によって異なります。施設によってもどちらの治療を得意にしているかが異なります。
脳動脈瘤の塞栓術とは、脳血管内治療の一つで、マイクロカテーテルと呼ばれる細い管を脳内の血管に生じた脳動脈瘤内に挿入して、やわらかいプラチナ製のコイルをその中につめて閉塞させてしまう治療です。患者さんの状態や動脈瘤の部位、大きさや形状によっては、開頭手術より塞栓術の方が有効とされる場合もあります。
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脳動脈瘤塞栓術とコイル
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脳動脈塞栓術の実際
くも膜下出血の脳血管内治療は開頭手術より有効か？
くも膜下出血を起こした破裂脳動脈瘤の治療法において、血管内治療（コイル塞栓術）か、開頭手術（クリッピング術）か、どちらが有効かを決める大規模な国際比較試験が欧米で行われ、その結果が２００２年１０月に報告されました。
これは、両方の治療の専門家がどちらでも治療可能であると判断した２１４３人の患者さんを、無作為に振り分けて、１年後の経過を調べた研究です。その結果は、血管内治療群の方が１年後の死亡または重大な障害を残した割合が、有意に少なかったというものでした。すなわち、死亡または重大な障害を残した割合は、血管内治療群では23.7%、開頭術群では30.6%でした。すべてのくも膜下出血で両方の治療ができるわけではないが、血管内治療の方が治療成績は明らかによかったのです。
もちろん血管内治療では対処できない脳動脈瘤もありますが、適切な症例を選ぶことによって、血管内治療は開頭手術以上のよい成績を出しうることが証明されました。そこで最近では、くも膜下出血の治療として塞栓術の占める割合は、欧州では約70％、米国では約50~60％と増加しましたが、本邦では約20~25％です。
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脳動脈瘤ネッククリッピング術
内頚動脈に認めた脳動脈瘤。顕微鏡下の手術です。
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脳動脈瘤ネッククリッピング術
脳動脈瘤にクリップがかかった後です
