- TOP
- 頸動脈狭窄症に対するステント留置術
頸動脈狭窄症に対するステント留置術
頸動脈狭窄症とは？
頸動脈狭窄症とは、大脳に血液を送る最も大切な血管である頚動脈に、動脈硬化の進行によって、血管壁の内膜に余分なコレステロールが染みこんで沈着し、粥腫（じゅくしゅ：プラークとも言います）というおかゆ状の固まりが貯まって、血液が流れる通路が狭くなる病気です。
頸動脈狭窄症は、狭窄率が高くなるほど血栓を形成しやすくなり、脳梗塞を起こす危険性が高くなります。高血圧、高脂血症、糖尿病などを持った中高年の男性に多いのが特徴です。
頸動脈狭窄症が脳梗塞を起こす機序
頸動脈狭窄症が実際に脳梗塞を起こす機序は、以下の如く主に2通りありますが、塞栓性のものが多いと考えられています。
塞栓性
狭窄部分の血管壁に付着した血栓や粥状硬化片（プラークの破片）などがはがれて流れ出し、脳内の血管へ流れて閉塞させることによって脳梗塞を起こします。また潰瘍と呼ばれる窪みを形成すると、遊離血栓が生じやすくなります。
血行力学性
血圧が急に下がったり、血液の粘り気が増して脳への血流量が減ったときに、狭窄があるために脳への十分な血流が確保できずに脳梗塞を起こします。
頸動脈狭窄症の症状
頸動脈狭窄症の症状は、突然生じた手足の麻痺や言語障害等の症状が数分から24時間以内に回復してしまう”一過性脳虚血発作（TIA）”の場合と、神経症状が継続してさまざまな後遺症を残してしまう”脳梗塞”を発症する場合があります。主な症状は、手足が動きにくくなる運動障害、感覚障害（しびれ）、言語障害（ろれつが回りにくくなる構音障害、あるいは失語症）、視機能障害、高次脳機能障害などです。また一過性に片方の目が黒いカーテンの幕を引くように見えなくなる“一過性黒内障”という発作を生じることもあります。
一過性脳虚血発作は、何度も繰り返す間に脳梗塞を発症してしまうことが多いため、直ちに専門医を受診して精密検査をすることが必要です。また無症状であっても、狭窄の度合いが強いと、脳梗塞を発症する危険性が高いことが知られています。
また、これらの症状が全くなく、諸検査で偶然見つかった場合は、無症候性頸動脈狭窄と言います。
頸動脈狭窄症の検査
頚動脈狭窄の診断法として、一番負担の少ない検査は頚動脈超音波検査です。この検査は、頸部の皮膚から頸動脈に超音波をあてて、血管壁や血流の状態を評価することが可能な検査です。血管壁の動脈硬化性変化の程度や、粥腫（プラーク）、血栓形成、潰瘍形成の有無などが観察されます。さらに頸動脈を流れる血液の速度や量を測定することもできます。
さらに詳しく調べるためには、MRA検査、CT angiography (CTA)検査、脳血管撮影検査などがあります。
頸動脈超音波検査
-
造影CT検査：3D-CTA
MRA検査
脳血管造影検査
頸動脈狭窄症の治療
頸動脈狭窄症の治療には、従来から行われている内科的治療および外科的治療（頸動脈内膜剥離術）に加えて、最近では新しい方法として”頸動脈ステント留置術”が行われるようになってきました。
内科的治療（薬物治療）
血栓を予防する抗血栓薬（抗血小板薬や抗凝固薬）を服用して、脳梗塞の発症を予防する治療です。
代表的な薬剤は、アスピリン（商品名：バイアスピリン、バファリン）、チクロピジン（パナルジン）、シロスタゾール（プレタール）、クロピドグレル（プラビックス）などです。これらは、いわゆる“血液をさらさらにする薬”です。これらの薬は、脳梗塞の発症予防に一定の効果があることは証明されています。
また、高血圧症、高脂血症、糖尿病などの疾患を有する方は、これらの動脈硬化増強因子を治療することも、脳梗塞の発症を予防するために重要なことです。 狭窄があまり強くない場合や、これまで一度も脳梗塞の症状が生じたことがない場合には、薬物による治療が優先されます。しかし、頚動脈超音波検査などの定期的な検査は欠かせません。
外科的治療（頸動脈内膜剥離術）
狭窄部を解除して血液の流れを改善する手術です。この手術は、全身麻酔の下に、頸部の皮膚を切開して、頚動脈を露出して、頚動脈の流れを一時的に遮断して切開し、狭窄の原因となっている動脈硬化塊である粥腫を除去するものです。
これまでの臨床治験では、過去に脳梗塞や一過性脳虚血発作を生じたことがあり、狭窄率が70％以上の頚動脈狭窄では、内科的治療より頸動脈内膜剥離術の方が脳梗塞の発症を有意に予防できることが証明されています。また80％以上の無症候性の頚動脈狭窄においても、頸動脈内膜剥離術の有用性が報告されています。一方、高齢の方や心臓・肺などのさまざまな合併症を持つ方は、手術の適応は慎重に考慮しなければなりません。
頸動脈ステント留置術
ステント留置前(左)と留置後(右)
局所麻酔下に、足の付け根の血管(大腿動脈）からカテーテルを通して、血管の中から狭窄部位を広げる治療です。頚動脈の狭窄部分に“ステント”と呼ばれる金属性の網状の筒を留置して、血管を正常径まで拡張させる手術です。この治療は、内膜剥離術と比較して非侵襲的であり、高齢者やいろいろな合併症を持った方にも負担を少なくして行うことができます。術後の安静期間や入院期間も短いのが特徴です。
この治療法は本邦では、平成20年４月に厚生労働省によって保険適応が受けられるようになりました。治療を受けるかどうかは、担当医とよく相談し、治療の限界や危険性についても十分に納得された上で決めて下さい。
頸動脈ステント留置術の有効性
2004年に、高齢者や心臓などの合併症を有しているために全身麻酔下の手術に対する危険性が高い頚動脈狭窄症の患者さんに対して、内膜剥離術とステント留置術の安全性と有効性を調べる臨床治験の結果が報告されました。これは治療が必要な患者を、無作為に内膜剥離術群とステント留置術群に分けて、治療結果を比較した科学的な治験です。
その結果、治療後1ヶ月の死亡・脳卒中・心筋梗塞を起こした人の割合は、内膜剥離術9.8％、ステント留置術4.8％と報告され、ステント留置術の有用性と安全性が証明されました。すなわち、内膜剥離術の危険性が高い方に関しては、この治療の有効性は証明されました。
さらに2010年には、2502人の頸動脈狭窄の患者さんを、内膜剥離術とステント留置術にランダムに分けて治療成績を検討する臨床試験（CREST）の結果が報告されました。これは症候性50％以上、無症候性60％以上の頸動脈狭窄の患者さんを対象としています。治療後1ヶ月のすべての合併症（脳梗塞、心筋梗塞等）は内膜剥離術で4.5％、ステント留置術で5.2％と有意な差はありませんでした。さらに術後4年間のすべての脳梗塞や心筋梗塞の発生率も、内膜剥離術で6.8％、ステント留置術で7.2％と有意な差はありませんでした。その結果、頸動脈狭窄の患者さんに対する両治療に治療成績の差はなく、共に有効な治療方法であることが証明されました。
頸動脈ステント留置術の保険適応
平成20年４月より、本邦で保険適応が定められた対象患者の条件は以下のようになりました。
外科的治療（頚動脈内膜剥離術）が困難で、かつ以下のいずれかの基準を満たす標的血管径が５～９mmである患者
- 神経症状（一過性脳虚血発作、または脳卒中）を伴い、超音波検査または脳血管造影検査によって、総頸動脈または内頚動脈に50％以上のアテローム性狭窄が認められる患者
- 神経症状を伴わないが、超音波検査または脳血管造影検査によって、総頸動脈または内頚動脈に80％以上のアテローム性狭窄が認められる患者
頸動脈ステント留置術の方法
局所麻酔を行った後に、足の付け根の血管（大腿動脈）から細いカテーテルを頚動脈に挿入します。狭窄部分は、はじめにバルーンカテーテルという風船付きのカテーテルで拡張させた後に、ステントを留置します。
ところが、血管を拡張させる時に、コレステロールの破片や血栓が脳内に流れて行くと脳梗塞を生じてしまいます。そこで脳梗塞の予防のためには、小さな特殊な網（フィルター）をあらかじめ狭窄部位の先に進めておいて、治療中に血流を止めることなく、コレステロールの破片や血栓だけを回収して、脳梗塞を起こすことを予防します。また小さなバルーンで一時的に血流を遮断してから治療を行うこともあります。手術時間は通常２時間程度です。
頸動脈ステント留置術の危険性
本治療の問題点は、血管拡張時にコレステロールの破片や血栓が脳内に流れていって脳梗塞を生じることです。この場合、半身麻痺や言語障害などの後遺症を残すこともあります。
また発生率は低いですが、血管拡張後に脳内への血流量が多くなりすぎて、脳出血を起こすこともあります。血圧低下や徐脈が一時的に生じることもあります。
一方、心臓などの他の臓器の合併症が悪化することもあります。さらに、血管の穿刺部位に血腫形成などの合併症を生じる場合があります。一般的にはこれらの合併症の発生率は5%程度と報告されています。
